Medische Centrum De Vliegeraar
Home
Praktijk
Praktijk informatie
Medewerkers
Praktijk Foto's
Patiënteninformatie
Medicijnen
Klachten
Diensten
Huisarts
POH-S
Diëtist
POH-GGZ
Apotheek
Inschrijven
Contact
Inschrijven
Brieven/Overige
Spoed
Contact
Persoonlijke Gegevens
Voorletter(s) (+voornaam) *
Achternaam *
Geslacht *
man
vrouw
Geboortedatum *
BurgerServiceNummer (BSN) *
Nummer Identiteitsbewijs *
Type identiteitsbewijs (= geldig Nederlands paspoort, *
Administratieve Gegevens
Telefoon (Mobiel of Vast) *
E-mail adres *
Straat + Huisnummer *
Postcode + Woonplaats *
Huisarts *
Vorige Apotheek *
Zorgverzekering + polisnummer *
IBAN-rekeningnummer *
Medische gegevens
Medicatiegebruik
Chronische aandoeningen
Allergieën/ overgevoeligheden
Zelfzorggeneesmiddelen/ voedingssupplementen
ja
nee
Gebruik van alcohol en/of drugs
Bijzonderheden
Akkoordverklaring *
Ik verklaar hierbij dat ik bovengenoemde persoon/ personen wil inschrijven bij de door mij geselecteerde huisartsenpraktijk en/of bij de apotheek en alles naar waarheid heb ingevuld.
Ondertekening
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming mijn volledige medicatiedossier op te vragen bij mijn apotheek *
ja
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming om mij uit te schrijven bij mijn vorige apotheek *
ja
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming mijn gegevens te delen met andere zorgverleners *
ja
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming laboratoriumwaarde/nierfunctie op te vragen *
ja
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen via het LSP *
ja
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming om mij in de geautomatiseerde herhaalservice op te nemen *
ja
Ik geef Apotheek De Vliegeraar toestemming om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven en mijn bank om doorlopend een bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van A *
ja
Naam *
Datum *
Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld *
ja
Laat dit veld leeg
Verzenden
